Enquêteur/trice Assurance Maladie
Code de la fiche : 0203
Présentation
APPELLATIONS D'EMPLOI LES PLUS COURANTES
FINALITE
Concourir à la reconnaissance de la matérialité des faits qui justifient l'accès ou la régularisation aux prestations Assurance Maladie (risques professionnels, maladie,...)
PRINCIPAUX INTERLOCUTEURS
Les assurés
Les partenaires ( employeurs, professionnels de santé, administrations, les organismes professionnels, autres partenaires de la sécurité sociale)
FORMATIONS
Activités
Définir le périmètre de la commande et prépare son intervention
Conduire des enquêtes auprès des différents publics et analyse la cohérence des informations recueillies
Formaliser dans un rapport les conclusions obtenues, propose éventuellement des préconisations à suivre
Conseiller, informer, les différents publics dans les domaines de la législation concernée et les oriente le cas échéant vers d'autres personnes /ressources
Contribuer à la mise en place et à la maintenance des partenariats externes dans le respect des règles du secret professionnel
Compétences
SAVOIRS
Maîtriser les législations dans les domaines d'investigation
Posséder des connaissances de base relatives au droit du travail, droit social, civil, fiscal...
Connaître les applicatifs informatiques et outils de recherches documentaires de l'organisme
Maîtriser les techniques de communication écrite et orale, d'enquête et les outils bureautiques
Connaître l'organisation et le fonctionnement de son organisme, les missions et les champs d'intervention des partenaires internes et externes de l'institution
Connaître les missions de service et de régulation de l'Assurance Maladie et leurs conséquences sur le métiers d'enquêteur
Connaître la délimitation de ses possibilités en matière de règles déontologiques et de secret professionnel
SAVOIR-FAIRE (capacité à)
Analyser les demandes d'enquêtes et identifier les besoins et attentes des différents interlocuteurs
Transcrire et structurer l 'information factuelle détaillée, issue des observations effectuées, recueillies pendant les auditions de façon concise, claire et exhaustive
Utiliser les divers applicatifs informatiques et outils bureautiques de l'organisme
Décrypter les documents comptables et fiscaux (URSSAF[2] et CRAM[3])
Étudier, hiérarchiser et mettre en perspective les différentes informations réceptionnées en amont et celles recueillies au cours de l'enquête
Relater les faits déclarés par les différentes parties de façon objective et respecter, la règle du contradictoire
Constater et/ou conclure et proposer une solution adaptée aux situations rencontrées
Rechercher l'information pertinente auprès de partenaires, de services internes en mobilisant le cas échéant des expertises particulières
Repérer les situations d'alerte
Organiser et planifier son activité
SAVOIR-FAIRE RELATIONNEL (capacité à)
S'adapter et écouter ses interlocuteurs avec pédagogie
Gérer les situations conflictuelles
Développer les techniques d'argumentation, de négociation
Créer et entretenir un réseau de partenariat
Délimiter son champ d'intervention ou de conseils par rapport à son interlocuteur et l'orienter le cas échéant vers des interlocuteurs compétents en fonction de ses besoins et /ou lors de constat de situations d'alerte
Se rendre disponible dans le cadre de sa mission pour répondre aux attentes et besoins des clients et partenaires
- AT/MP
Accident du travail et maladie professionnelles
- URSSAF
Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales
- CRAM
Caisse régionale d'assurance maladie
